Клинические наблюдения
АМПУТАЦИЯ НЕОФАЛЛОСА
Миланов Н. О., Щеплев П. А., Адамян Р. Т., Нестерове. Н., Карибеков Т. С., Сидоров Д. В.
Отд. реконструктивно-восстановительной хирургии НЦХ РАМН
(зав. отделом — Миланов Н. О.)
Кафедра урологии МГМСУ (зав. кафедрой — профессор Пушкарь Д. Ю.)
Ампутация полового члена является самым тяжелым видом генитальной травмы. Частота ампутации пениса невысока и, по данным различных авторов, составляет от 2 до 5% среди всех видов повреждений половых органов у мужчин [2, 3].
Единственным методом лечения ампутации является реплантация полового члена, которая позволяет восстановить ампутированный орган. Однако возможности реплантации ограничены только случаями сохранности ампутированной части или неполной ампутации пениса. По нашим данным, условия для реплантации существуют только в 1 из 5 случаев. При невозможности реплантации или ее неудачном исходе восстановление утраченного органа осуществляется через 2–6 месяцев путем выполнения фаллоуретропластики. Для реконструкции пениса и уретры применяется метод микрохирургический аутотрансплантации тканей с использованием торакодорсального и лучевого лоскутов [1].
Важно отметить, что как реплантация, так и фаллопластика не решают проблемы полной утраты эрекции. Это связано с тем, что даже при удачной реплантации наступают необратимые изменения кавернозной ткани, а в неофаллосе эректильная ткань, как таковая, вообще отсутствует. Поэтому оптимальным методом восстановления ригидности пениса после таких операций является имплантация протезов.
Фаллоуретропластика торакодорсальным и лучевым лоскутами применяется с 1994 г. и является весьма распространенной [1]. Учитывая большое количество выполненных операций и их высокую эффективность, данный метод уже можно считать стандартным. По этой методике только в России выполнено уже более 180 операций.
Большое количество оперированных больных, наблюдаемых в течение длительного времени, а также нестандартность строения, функции и внешнего вида неофаллоса позволяют сделать весьма интересные клинические наблюдения. Например, весьма необычным феноменом является самопроизвольное удлинение неофаллоса на несколько сантиметров за счет растяжения под собственным весом (вес неофаллоса достигает 200–300 г). Подобное явление никогда не происходит с обычным половым членом вне зависимости от его размеров и веса. Кроме того, всегда существует высокая вероятность эрозии протезов вследствие отсутствия у белочной оболочки, чувствительности неофаллоса. Также со временем иногда могут происходить изменения в неоуретре, сформированной из лучевого лоскута вследствие неприспособленности кожи к постоянному контакту с мочой.
Наше наблюдение, которое мы хотим представить, в своем роде, уникально. Подобные случаи ранее не были описаны. А именно у одного и того же больного произошел двойной случай ампутации: сначала полового члена, а после фаллопластики через 2 года был ампутирован и неофаллос.
Пациент К., 23 лет, поступил в НЦХ РАМН 25.01.1999 г. для фаллоуретропластики с диагнозом: полная ампутация полового члена и кастрация (см. рис. 1, цветная вкладка). Указанная травма произошла 6 месяцев назад, когда больной сам себе отрезал гениталии. Из анамнеза удалось выяснить, что молодой человек совершил этот акт членовредительства в момент острого психоза. Однако, учитывая, что родители настаивали на выполнении реконструктивной операции, а психическое заболевание на данный момент не было окончательно подтверждено, 5.02.1999 г. была выполнена фаллопластика с помощью васкуляризированного кожно-мышечного торакодорсального лоскута по методике, разработанной в НЦХ РАМН акад. Н. О. Милановым и д. м. н. Р. Т. Адамяном [1]. В основе ее лежит метод микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. Из торакадорсального лоскута сформировано тело и головка неофаллоса (см. рис. 2, цветная вкладка). Проксимальный конец мышцы неофаллоса фиксирован к надкостнице лонной кости (см. рис. 3, цветная вкладка). После стабилизации операционного поля осуществлена микрохирургическая реваскуляриза-ция с использованием нижних эпигастральных сосудов. Наружное отверстие уретры до выполнения следующего этапа — уретропластики было выведено на промежность (см. рис. 4, цветная вкладка). Через две недели после операции пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение.
Повторно больной был госпитализирован в НЦХ РАМН 19.05.1999г., для формирования неоуретры. Для этой цели был использован лучевой лоскут размерами 3 х 18 см. Взятый лучевой лоскут был тубуляризирован кожной стороной внутрь и ушит на катетере (см. рис. 5, цветная вкладка). После этого сформированная уретральная трубка помещена в неофаллос в заранее подготовленный туннель. Дистальный конец неоуретры выведен на головку, где сформировано наружное отверствие мочеиспускательного канала. Проксимальный конец уретральной лучевой трубки анастомозирован с промежностным отделом уретры. Реваскуляризация лоскута осуществлена через ротированную нижнюю эпигастральную артерию с коммитантными венами.
На 14-е сутки после удаления дренажей восстановлено самостоятельное мочеиспускание, и больной в удовлетворительном состоянии выписан домой.
Через 1,5 года (28.09.2001 г., и/б 17667) пациент экстренно был госпитализирован в ГКБ № 50 с ампутацией неофаллоса. Диагноз при поступлении был сформулирован как ампутация полового члена. Однако при осмотре обращало на себя внимание лишь незначительное кровотечение из ампутированного места и отсутствие признаков геморрагического шока, весьма характерного для этого вида генитальной травмы. А при первичной хирургической обработке места ампутации выявлена культя неофаллоса длиной 1 см (см. рис. 6, цветная вкладка). В этой культе определяется часть неоуретры, жировая клетчатка с фрагментами широчайшей мышцы спины. Имело место диффузное кровотечение из места ампутации, однако аксиальные сосуды обоих лоскутов не обнаружены и соответственно не отмечено из них кровотечения. Неоуретра вновь выведена на промежность (см. рис. 7, цветная вкладка), рана ушита. Учитывая, что больной находился в остром периоде психического заболевания, на следующие сутки он был переведен в психосоматическое отделение. Заживление ампутированного места произошло через 2 недели (см. рис. 8, цветная вкладка), и пациент был выписан на амбулаторное лечение под наблюдение психиатра.
В заключении необходимо отметить, что причиной ампутации послужило психическое заболевание пациента. Это является подтверждением того, что рекоструктивные и эстетические операции на гениталиях у пациентов, страдающих психическими заболеваниями, противопоказаны.
Литература
- Миланов Н. О., Адамян, Р. Т., Козлов Г. И. Коррекция пола при транссексуализме. М., 1999-С.151.
- Лоран О.Б., Щеплев П.А., Соколыцик М. М., Нестеров С.Н., Гагарина С.В. Хирургическое лечение ампутаций полового члена/Андрология и генитальная хирургия. 2001, №1. С.49–52.
- Coben B.Е., May W., Daly S., et. al. Successful clinical replantation of an amputated penis by microneurovascular repair. Past. Reconstr. Surg. 1977, 59. P. 276.
Напечатано в журнале «Андрология и генитальная хирургия», 2002г. № 1, стр. 86–87.