Комплексное лечение возрастных изменений мягких тканей лица (Combined treatment of age-related changes in facial soft tissues) (рус.)

Проф. Н.О.  МИЛАНОВ, P. Т. АДАМЯН, К.Б. ЛИПСКИЙ, Т.П.  ЛИТВИЦКАЯ, А.Л.  ИСТРАНОВ Российский научный центр хирургии РАМН, Москва.
Prof. N.O.  MILANOV, R.T.  ADAMYAN, К.В.  LIPSKY, Т.P.  LITVITSKAYA, A.L.  ISTRANOV Russian Reseach Center of Surgery, Moscow, Russia.

Введение

За последние годы заметно увеличилось количество пациентов, у которых инволюционные изменения мягких тканей лица сочетаются с эстетическими дефектами собственно кожи — гиперпигментация, телеангиэктазии, расширенные поры и т.д.  [2, 19]. Возникновение подобных кожных дефектов может быть связано как с естественными возрастными изменениями собственно кожи, так и с избыточным воздействием ультрафиолетовых лучей [12, 14].
УФ-излучение инициирует в коже дегенеративный процесс, в результате которого кожа постепенно теряет тонус, на ней появляются пигментные пятна (солнечное лентиго), сосудистый рисунок (телеангиэктазии, сенильные гемангиомы) [10]. При гистологическом исследовании участка кожи, хронически подвергающейся инсоляции, можно обнаружить гиперкератоз, атрофию эпидермиса, эластоз, увеличение содержания меланина, появление атипичных меланоцитов, расширение капилляров. Изменения морфоструктуры собственно кожи, вызванные воздействием УФ-излучения, называют фотостарением [15].
Хирургические методы позволяют радикально устранить опущение и, как следствие, избыток мягких тканей лица, а также укрепить глубжележащие мышечно-апоневротические структуры - использование подтяжки SMAS (поверхностная мышечно-апоневротическая система), что в свою очередь делает эффект операции более долговечным [7–9]. Но оперативного вмешательства может быть недостаточно для достижения общего омолаживающего эффекта, если морфоструктура кожи остается неудовлетворительной [16]. Поэтому в последнее время в эстетической хирургии прослеживается тенденция к дополнительному применению различных косметологических процедур перед омолаживающими операциями на лице или после них [19]. Достаточно распространенным является сочетание подтяжки лица с применением глубокого или срединного пилинга, лазерной шлифовки кожи лица интраоперационно или в послеоперационном периоде [4, 11, 17].
Перечисленные выше методы омоложения собственно кожи являются инвазивными и не всегда удается достичь желаемого результата (устранить пигментацию, расширенные сосуды, зоны хронической эритемы) [6, 18].
Современным и эффективным методом устранения поверхностных дефектов кожи является воздействие высокоинтенсивным источником света (1Р1_тех-нология) [13]. Основной отличительный признак IPL-источника — воздействие на внутрикожные структуры без повреждения эпидермиса [5]. В основу метода положен принцип селективного фототермолиза, впервые описанного в 1993 г. [1]. В соответствии с одним из законов фотобилогии — «нет поглощения — нет эффекта» хромофоры, содержащиеся в коже (меланин, оксигемоглобин, вода, коллаген), поглощают световое излучение только в строго определенном диапазоне волн. Преобразование энергии когерентного света в тепловую энергию происходит в том случае, если участок содержит хромофор, поглощающий данную длину волны [12]. В момент поглощения выделяется достаточно тепловой энергии для разрушения пигментного пятна или коагуляции мелкого сосуда. Кроме того, воздействие затрагивает ретикулярный слой дермы, что вызывает активный синтез новых коллагеновых и эластиновых волокон за счет активации фибробластов в ответ на развитие слабого асептического воспаления [2, 3].
Имея собственный положительный опыт лечения поверхностных дефектов кожи при помощи IPL-источника, мы решили применить хирургическую коррекцию возрастных изменений лица в сочетании с послеоперационным курсом фотомоложения.

Материалы и методы

За период 2000–2003 гг. 118 пациентам по поводу возрастных изменений мягких тканей лица были выполнены различные виды эстетических коррекций возрастных изменений лица (круговая подтяжка лица со S MAS-подтяжкой и применением фибринового клея «Tissukol» для дополнительной фиксации, блефаропластика, эндоскопическая подтяжка лба).
Для исследования было отобрано 3 группы по 5 человек в каждой. Группа 1 — пациенты после подтяжки нижних 2/3 лица (возраст 46–52 года). Группа 2 — пациенты, прошедшие только курс фотоомоложения (возраст 42–55 лет). Группа 3 — пациенты после подтяжки нижних 2/3 лица, дополнительно прошедшие в раннем послеоперационном периоде курс фотоомоложения, (возраст 46–66 лет).

Техника операции круговой подтяжки лица

Контурная пластика лица проводится под эндотрахеальным наркозом. Последовательно выполняли операцию на одной, затем на другой половине лица.
Предварительно размечали линию V-образного разреза. Гидропрепаровку тканей осуществляли путем подкожного введения 80 мл раствора (физиологический раствор и 0,5 мл — 1 % раствора адреналина). Отслойку мягких тканей осуществляли тупым и острым путем. Медиально отслойку проводили до наружного края круговой мышцы глаза, книзу отсепаров-ку распространяли на область шеи. Достигнув области шеи, при необходимости выполняли липосакцию подбородочной области. При наличии показаний проводили пликацию или мобилизацию SMAS. После перераспределения тканей лица с иссечением излишков кожи производили распыление фибринового клея по внутренней поверхности кожного лоскута. С каждой стороны необходимо распылить по 1 мл клея. Время экспозиции — 60 с. После этого осуществляли наложение косметических швов на разрезы: внутрикож-ный шов по линии ушной раковины спереди, сзади -узловые швы. В области волосистой части головы накладывали обвивной шов. После операции одевали компрессионную повязку.
Спустя 1,5–2 мес после операции пациентам рекомендовали пройти курс фотоомоложения. Процедуры проводили с интервалами 3–4 нед. За каждый сеанс обрабатывали все лицо целиком, исключая верхние и нижние веки, которые защищали специальными пластиковыми очками.
Тип кожи всех пациентов относился к фототипам 1–3 согласно классификации Т.Фитцпатрика. Все пациенты имели признаки фотостарения кожи — морщины, гиперпигментация, телеангиэктазии и т.д.  Все пациенты были обследованы на предмет исключения приема фотосенсибилизирующих препаратов, повышенной чувствительности к инфракрасному и видимому свету, наличия воспалительных заболеваний кожи в зоне воздействия. Для всех пациентов был предусмотрен одинаковый режим по уходу за кожей: нанесение пены «Пантенол» в течение 2–3 дней после процедуры 2 раза в день; увлажняющий крем, содержащий экстракт Aloe Vera в течение 7 дней после воздействия; солнцезащитный крем (SPF30, если фотоомоложение проводилось в весенне-летний период). Какие-либо другие процедуры, воздействующие на кожу лица, не проводили. Все пациенты дали добровольное письменное согласие на процедуру и фотосъемку.
В качестве источника высокоимпульсного света для всех процедур фотоомоложения использовали аппарат VascuLight SR (Lumenis/Sharplan), генерирующий импульсы в диапазоне 515–1200 нм. Свет от импульсной лампы фокусируется специальными усиливающими отражателями и проходит через отсекающие фильтры, определяющие спектральный состав света на коже.
Во время каждой процедуры выполняли два прохода двумя разными отсекающими фильтрами (на 560 нм и 640 нм) на всю поверхность лица. Специфические параметры процедуры менялись каждый раз для каждого пациента в зависимости от результатов предыдущей процедуры. Параметры процедуры подбирались так, чтобы минимизировать или избежать риска возникновения пурпуры и ожогов. Воздействию подвергалось все лицо целиком, за исключением пациентов мужчин, которые предпочли не подвергать воздействию область роста волос на щеках и подбородке из-за потенциального риска потери волос. Процедуру проводили последовательно на участках лица: лоб, правая щека, подбородок, левая щека, носогуб-ный треугольник. Перед процедурой на обрабатываемую поверхность наносили прозрачный охлажденный гель для ультразвукового исследования равномерным слоем около 5 мм. Пробные вспышки, в количестве двух, проводили в предушной или височной области. Во время проведения пробы предполагаемую интенсивность энергии понижали на 1–1,5Дж/см2. После произведения пробы выжидали 60–120 с, для оценки реакции кожи в данном участке и характера субъективных ощущений пациента. Если после пробы кожная реакция ограничивалась слабой эритемой, а субъективные ощущения пациента были не сильно выражены, выставляли изначально подобранные параметры.
Для первого прохода использовали отсекающий фильтр на 560 нм. Энергия подавалась двойными импульсами по 2,4–4 мс с интервалами между импульсами — 15–30 мс. Интенсивность энергии варьировала от 24,5 до 35 Дж/см2. По завершении обработки каждой зоны на кожу накладывали охлажденные геле-вые пакеты на 10–15 мин. Для выполнения второго прохода использовали отсекающий фильтр на 640 нм. Энергия подавалась тройными импульсами по 7 мс с интервалами между импульсами 75 мс. Интенсивность энергии варьировала от 36 до 44 Дж/см2. После завершения сеанса фотоомоложения на все лицо накладывали ровный слой пены «Пантенол», прикладывали «холод» на 10–15 мин, затем наносили увлажняющий крем, содержащий экстракт Aloe Vera.
Целью каждой процедуры была минимизация времени восстановления пациентов при максимальном улучшении общего вида кожи.

Результаты исследований

Вначале было решено оценить результаты фотоомоложения как самостоятельной процедуры, чтобы определить эффективность воздействия на поверхностные дефекты кожи. Как правило, фотостарение не характеризуется только каким-либо одним признаком, а целым комплексом изменений, из которых одно может преобладать.

Распределение преобладающих признаков фотостарения, N=76

Всех пациентов попросили оценить степень видимых изменений кожи после курса фотоомоложения по каждому из следующих критериев отдельно: разглаживание морщин, тонус кожи, размер пор, гиперпигментация, наличие телеангиэктазии (табл. 1)
Преимущественное количество пациентов отметили отличный и хороший результаты
При опыте 304 процедур у 76 пациентов мы получили следующие нежелательные реакции (табл. 2). Покраснение и отек постепенно регрессировали в течение 1–3 сут после процедуры и не мешали пациентам вести привычный образ жизни

Таблица 1. Результаты, полученные после проведения курса фотоомоложения, %, N=76

Таблица 2. Степень выраженности нежелательных реакций после процедуры фотомоложения, %, N=76

Образование рубцов не наблюдалось в 100 % случаев. У 2 пациентов отмечались единичные ожоги после фотоомоложения второй степени размером 1?0,5 см, у них же по мере заживления на месте ожогов сформировалась гиперпигментация, которая исчезла самостоятельно в течение 6 мес после окончания курса фотоомоложения. Эти же 2 пациента остались неудовлетворены общим результатом курса фотоомоложения:

Показатели общего улучшения вида (цвет и текстура) кожи, N=76

Время «выпадения» из обычного ритма жизни у каждого из этих пациентов составило 3 дня. Остальным пациентам нарушать свой привычный график во время курса фотоомоложения не пришлось

Таблица 3. Результаты комбинированного лечения

«++» — отличный результат; «+» — хороший результат; «+-» - удовлетворительный результат; «-» - отсутствие результата

Для оценки эффективности сочетания омолаживающих операций на лице и курса фотоомоложения приводим табл. 3. Группа 1 — пациенты после подтяжки нижних 2/3 лица (возраст 46–52 года). У всех пациентов данной группы при помощи оперативного вмешательства был устранен птоз мягких тканей лица (рис. 1,2)
Группа 2 — пациенты, прошедшие только курс фо-томоложения,  — 5 человек (42–55 лет). Все пациенты отметили отличный или хороший результаты по устранению возрастных изменений кожи (улучшение тонуса, сужение пор, устранение пигментации и сосудистого рисунка). Проявления птоза мягких тканей лица остались у этой группы без изменений
Группа 3 — пациенты, прошедшие комбинированный курс омоложения лица (круговая подтяжка + IPL фотоомоложение), возраст 46–66 лет. После выполнения операции круговой подтяжки, спустя 1,5–2 мес

Рис. 1. Пациентка С, 28 лет. Врожденные пигментные пятна орбитальной области до применения IPL (а); после двух сеансов IPL {б)
Fig. 1. Patient S. (28-year-old woman). Inborn pigmented skin spots in the orbital regions before (a) and after two seances of IPL(b)

каждый пациент прошел курс фотоомоложения (3–4 процедуры с интервалом 3–4 нед). Все пациенты данной группы отметили отличный или хороший результаты по всему спектру проявлений старения мягких тканей лица — оперативное вмешательство ликвидировало птоз мягких тканей и крупные борозды (носо-губные, ороментальные и др.). За счет проведения курса фотоомоложения улучшился тонус кожи, были устранены поверхностные дефекты кожи (пигментация, расширенные сосуды).

Рис. 2. Пациентка С, 45 лет, до (а) и после (б) трех процедур IPL фотоомоложения
Fig. 2. Patient S. (45-year-old woman) before (a) and after two applications of the photorejuvenation procedure using IPL (b)

Обсуждение

В последнее время значительно увеличилось количество пациентов, у которых возрастной птоз и избыток мягких тканей сочетается с поверхностными дефектами собственно кожи, требующими коррекции. Возможно, что, помимо основных причин (повышенная инсоляция, вредные привычки, соматические заболевания), это связано с возрастающими требованиями пациентов к своему внешнему виду. Следовательно, возникает необходимость после выполнения омолаживающих операций рекомендовать пациентам наиболее современные и эффективные косметологи-ческие процедуры.
Учитывая положительные данные, полученные при проведении изолированного курса фотоомоложения у 76 человек (см. выше), было решено отобрать группу из 5 пациентов после выполнения им круговой подтяжки для дополнительного курса фотоомоложения.
Пациенты группы 1 (только подтяжка нижних 2/3 лица) субъективно оценили результат операции как «отличный» или «хороший» — все отметили положительные изменения по уменьшению крупных складок и морщин, на которых пациенты в основном акцентировали внимание до операции. Объективно были успешно скорректированы носогубные, ороментальные, околоушные борозды и морщины, устранен птоз мягких тканей вдоль края нижней челюсти. За счет подтяжки и натяжения тканей частично разгладились морщины, немного улучшился тонус кожи (см. табл. 3).
Пациенты группы 2 (только IPL фотоомоложение) были психологически не готовы к серьезному оперативному вмешательству, такому как круговая подтяжка. Оценка самими пациентами результатов после фотоомоложения соответствовала градации «хорошо» или «удовлетворительно» — основные элементы, на которые пациенты акцентировали свое внимание (наличие выраженной пигментации или купероза, пониженный тонус кожи), были скорректированы. Несмотря на то что уже после первой процедуры фотоомоложения значительно улучшалась морфоструктура кожи (бледнели пигментные пятна и сосудистый рисунок, улучшался тонус кожи), выраженность птоза мягких тканей в области нижних 2/3 лица оставалась без изменений. Этот фактор мешал пациентам объективно оценить результат изолированного воздействия как отличный.
Все пациенты в группе 3 (круговая подтяжка нижних 2/3 лица + IPL фотоомоложение) субъективно оценили результат комплексного лечения как «отличный» — все были довольны видом овала лица вдоль нижней челюсти, а также отметили устранение выраженных носогубных складок (наиболее проблемные для пациентов участки). Объективно в данной группе результат «отлично"/"хорошо» был получен по всем критериям (см. табл. 3): были успешно скорректированы проявления птоза (улучшен овал лица, устранены выраженные борозды и крупные морщины в области нижних 2/3 лица). По завершении курса фотоомоложения была значительно улучшена морфоструктура кожи — бледнели или исчезали пигментные пятна, сосудистый рисунок, сенильные гемангиомы, улучшался тонус кожи, сужались поры, уменьшались мелкие морщины. Таким образом, при данном сочетании достигался полный комплексный эффект омолаживания мягких тканей лица, что отметили все пациенты.

Выводы

Достаточно часто неудовлетворенность результатом операции связана с оставшимися проявлениями стареющей кожи, которые выдают возраст пациента: сниженный тонус кожи, расширенные поры, мелкие морщины, возрастное лентиго, расширенная сосудистая сеть (купероз). Поэтому возникает необходимость в применении различных косметологических пособий после омолаживающих операций на лице. Учитывая полученные данные, считаем эффективным сочетание омолаживающих операций с послеоперационным курсом фотоомоложения. Возможность такого сочетания является примером все более широкого использования высоких медицинских технологий. Сочетание круговой подтяжки с коррекцией возрастных изменений собственно кожи при помощи IPL-тех-нологии позволяет достичь комплексного омолаживающего эффекта. Метод фотоомоложения позволяет эффективно снижать и устранять проявления старения собственно кожи. Помимо этого, возможно устранять участки хронической эритемы после круговой подтяжки. Фотоомоложение легко переносится пациентами, нет необходимости в длительной и сложной реабилитации, осложнения минимальны и легко обратимы. Сочетание омолаживающих операций на лице и курса фотоомоложения позволяет успешно корректировать весь спектр проявлений старения мягких тканей лица за относительно короткое время.

Литература

• Anderson and Parrish. Selective Photothermolysis: Precise Microsurgery by Selective Absorbtion of Pulsed Radiation. Science, 220,524(1993)
• Bitter P.H.  Jr. Successful treatment of rosacea, flushing, erythema and photoaging with intense pulsed light. Presented at XXth Congress of the International Society for Dermatologic Surgery, September 1999
• Bitter P.H.  Jr. Noninvasive Rejuvenation of Pfotodamaged Skin Using Serial, Full-Face Intense Pulsed Light Treatment. Dermatologic Surgery 2000; 26:835–843
• Surgical Interventional for the Aging Face/ Combunation of Mini-face-lifting and Superficial Carbon Dioxide Laser Resurfacing. Emil Bisaccia, MD, Mario Sequera, MD, Jory Magidson MD., Dermatological Surgery 1998; 24:821–826
• Goldberg D.J.  Non-ablative improvement of superficial rhytides with intense pulsed light.Lasers SurgMed 2000 (suppl2): 196–200
• Intense Pulsed Light and Nd:YAG Laser Non-Ablative Treatment of Facial Rhytids. Goldberg D.J., SamadyJ.A. Lasers in Surgery and Medicine 28:141–144(2001)
• A Study of the Long-Term Effect of Malar Fat Pad Repositioning in Face Lift Surgery: Short-Term Success But Long-Term Failure. Sam T. Hamra, M.D.  Plastic and Reconstructive Surgery. 2002 Sept. Vol. 110(3) p.940–951
• Vertical Preperiosteal Rejuvenatin of the Frame of the Eyelids and Midface. Ulrich T Hinderer, M.D.,Ph.D.  Plastic and Reconstructive Surgery. 1999 Oct. Vol. 104(5) p.1482–1498
• Preservation of the hairline in facelifts by double temporal and retroauricular rotation flaps. D. Marchac. Plastic Surgical Techniques, 1:3(1995)217–222
• Full-Face Photorejuvenation of Photodamaged Skin by Intense Pulsed Light with Integrated Contact Cooling: Initial Experieces in Asian Patient. Kei Negishi, M.D., ShingoWakamatsu, M.D., Nobuharu Kushikata.M.D.  Lasers in Surgery and Medicine 30:298–305(2002)
• Combined Erbium: YAG Laser Resufacing and Face Lifting. Cynthia Weinstein, M.D., Jason Pozner,M.D., Michael Scheflan, M.D.  Plastic and Reconstructive Surgery. 2001 Feb. Vol. 107(2) p.586–594
• Коллаген: структура и функции. Часть 2. С.Андреев//Косметика и медицина. — А/2002.  — С. 14–22
• Современные методы возрастных изменений кожи. Комбинированный метод одновременного проведения удаления избытков кожи и лазерная дермабразия. IPL фотоомоложение. — СВ. Донецкая, А.Г.  Литвин, Н.Е.  Зорина//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2002. — № 4. — С. 46–47
• Возрастные изменения тканей шейно-лицевой области. Обзор литературы. О.Г.  Казинникова, А.А.  Адамян//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2000. — № 1. — С. 52–62
• Фотостарение кожи — профилактика и лечение. А. Марголина//Косметика и Медицина. — 2/2002.  — С. 44–53
• Омолаживающая косметологическая терапия кожи в комплексе с хирургией возрастных изменений лица. Н.О.  Миланов, Н.Н.  Пашинцева, Р.Т.  Адамян//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2002. — № 4, С.83–84
• Трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век СО2 лазером в сочетании с лазерной коррекцией кожи. О.С.  Панова, Ю.А.  Бритун, СВ. Савченко, М.А.  Суламанидзе, А.Л.  Пирузян, СВ. Медведева, Е.А.  Санчес, Ю.В.  Скрипкин//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1998. — №4. — С. 9–16
• Химический пилинг (литературный обзор) В.И.  Самар-цев,Т.Р. Минаев//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2001. — № 4. — С. 75–84
• Комбинированный метод лечения эстетических недостатков кожи. Н.В.  Таран//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1999. — № 3, 4. — С. 49–54 

Статья взята из журнала «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии», «Annals of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery» 3/2004